Agradezco el desglose sobre el área respiratoria, SDP y otros componentes. ¿Podría darnos un resumen general de cómo se comparan sus resultados con sus expectativas internas para el trimestre?

Gracias, Ben. Habla Mike. Nuestros resultados estuvieron un poco por debajo de nuestras expectativas internas en términos de EBITDA ajustado. Además, nuestras expectativas internas son bastante consistentes con el punto medio de nuestro guidance en términos de crecimiento, de hecho, bastante consistentes con el consenso previo a la llamada. Realmente hay 2 motores principales en cuanto al déficit respecto a las expectativas internas. El primero es este tipo de déficit en el repunte del volumen estacional por el área respiratoria durante las tormentas de invierno, que fue compensado en su mayor parte por el beneficio neto de los programas de pagos suplementarios. Un poco de detalle aquí sobre los volúmenes estacionales [ininteligible]. Ya he cuantificado en cierta medida la parte del volumen de eso.

Permítame hablar sobre el lado de los gastos. A medida que se acercaba enero, nuestra temporada respiratoria fue en realidad sólida al principio del año. Sin embargo, a finales de enero, se hizo evidente que la temporada respiratoria estaba terminando abruptamente. Y luego nos vimos afectados por una importante tormenta de invierno en enero en varios de nuestros estados. Tanto el rápido descenso del volumen respiratorio como la tormenta de invierno retrasaron nuestra capacidad para ajustar a la baja nuestros costes estacionales en el trimestre. Finalmente pudimos hacerlo a medida que avanzaba el trimestre, pero hubo un retraso.

Permítame cambiar ahora a la actividad del programa de pagos suplementarios. Como se mencionó, los beneficios netos de los pagos suplementarios de Medicaid fueron mejores de lo esperado. Al inicio del trimestre, anticipamos un aumento en el beneficio neto de los pagos suplementarios en Q1 de $80 million, debido en gran medida al aumento en el programa de Tennessee que fue aprobado en Q3 de 2025. Por lo tanto, los $200 million de beneficio neto en el primer trimestre fueron unos $120 million superiores a nuestras expectativas internas para el trimestre, y nuevamente resultaron de la aprobación del programa de Georgia con derechos adquiridos, así como de la reinstauración del programa Atlas en Texas.

En resumen, Ben, cuando pienso en el primer trimestre, en gran medida, estuvimos un poco por debajo del total. Pero cuando se toman en cuenta los factores temporales de la falta de repunte del volumen estacional y el aumento en el beneficio neto de los pagos suplementarios, esos son realmente los principales motores del trimestre.

Agradezco ese matiz. Y luego, solo un breve seguimiento. ¿Podría darnos una actualización sobre las piezas móviles que los devuelven a la guía inicial? ¿Quizás podría explicarnos los componentes del puente del EBITDA tal como los ve hoy tras un primer trimestre tan dinámico?

Claro. Si vuelven a la nota de prensa, el único cambio real en nuestros supuestos clave para la guidance de 2026 se relaciona con los programas de pagos suplementarios. Estimamos que la aprobación en Georgia y el programa Atlas reinstaurado que mencioné anteriormente proporcionarán aproximadamente $200 million de beneficio neto incremental para el año completo que no se incluyeron originalmente en nuestra guidance. Cabe señalar que los $120 million para Georgia y Texas de los que hablamos para el primer trimestre incluían un impacto de periodos anteriores. Por lo tanto, el componente que se aplicó al primer trimestre y para el año completo de '26 realmente conforman esos $200 million. Es por eso que estamos ajustando nuestro supuesto de beneficio neto para el año completo para que ahora sea una disminución de $50 million a $250 million. Y solo para precisar, ese supuesto no incluye ninguna aprobación adicional de solicitudes con derecho adquirido.

Cuando pienso en el resto de nuestros supuestos, Ben, si consideras el impacto de los intercambios, seguimos creyendo que ese rango de $600 million a $900 million es adecuado basándonos en lo que hemos aprendido en el primer trimestre. Nuestros supuestos de resiliencia que estaban en la guidance también, creemos, siguen siendo razonables y apropiados. Así que, al final del día, sentimos que era adecuado no cambiar nuestro rango total de guidance, incluso con la mejora de $200 million en el primer trimestre.

Una parte importante de eso se debe realmente a la naturaleza temporal de los vientos en contra que vimos en el primer trimestre, relacionados con los impactos estacionales de volumen por la tormenta de invierno y los costes asociados. Por lo tanto, al pensar en cómo progresamos durante el trimestre, Sam mencionó que a medida que salíamos del trimestre en marzo, los volúmenes estaban mejorando en gran medida hacia nuestro plan original. También vimos lo mismo en nuestra estructura de costes. A medida que avanzábamos hacia marzo, nuestras tendencias de costes reflejaron realmente un buen desempeño en marzo y estamos en gran medida según lo previsto. Y esa es la explicación de la guidance.

Solo para precisar un punto sobre las cifras que estamos intercambiando. ¿Es correcto lo que escucho: básicamente tuvieron un impacto negativo de $180 million por la gripe y el clima en el primer trimestre? Obtuvieron un beneficio de $120 million por los DPP en el primer trimestre que no se esperaba. Por lo tanto, el neto fue un lastre de $60 million tras descontar los elementos inusuales del clima y la gripe. Y luego, sobre los $180 million frente a los $200 million de impacto de los DPP en el año completo. Así que terminan con aproximadamente $20 million menos si mantienen su guidance para el Q2, Q3 y Q4, debido al impacto incremental de los DPP a lo largo del año. Solo quiero asegurarme de que esa es la interpretación correcta de lo que está diciendo.

Sí. Creo que... en general, está en lo correcto. Es decir, consideramos que el viento en contra de $180 million en el trimestre es temporal y no estructural. Por lo tanto, no creemos que se repetirá. La mejora de $200 million para el año completo '26 por los beneficios de los pagos suplementarios refleja a Georgia y Texas. Y, en términos generales, no estamos cambiando nuestro guidance de beneficios para el año completo. Y creo que esa es la forma de interpretarlo. Creo que reconocería que hay un poco de debilidad [ininteligible] en el consenso. Puede que no esté totalmente explicado, pero está bastante cerca de los factores variables en el primer trimestre. Y luego, A.J., cuando miramos el resto del año y pensamos en la demanda que estamos viendo en el mercado, creemos que podremos registrar entre un 2% y un 3% de crecimiento en volumen en los próximos 3 trimestres respecto al año anterior. Nuestra suposición original sobre los intercambios, sobre los ingresos y nuestras tendencias de costes... creemos que el resto del año es otra forma de decir que está en gran medida de vuelta en nuestro plan original.

De acuerdo. Y quizás una pregunta de seguimiento... adelante.

No, es Sam. Es decir, hacemos, yo lo llamaría, un análisis de negocio de la compañía en el primer trimestre. Está prácticamente donde esperábamos, a excepción de la dinámica respiratoria. Por lo tanto, creemos que los resultados de negocio de la compañía en el primer trimestre están en línea con el guidance que proporcionamos hace solo 90 días. Y estamos en un punto en el que estamos juzgando eso. Estamos tratando de influir en lo que podemos en los márgenes y ponernos en una posición en la que lleguemos a donde necesitamos estar para finales de año. Es decir, esa es más o menos la historia corta de lo que ocurrió aquí. Siempre hay pros y contras con el programa suplementario. Hemos hablado de eso durante años. Lo que estamos tratando de juzgar es si el negocio está funcionando y rindiendo como pensábamos. Y, en general, ese es el caso, a excepción del elemento asociado con la actividad respiratoria.

De acuerdo. ¿Podría... como seguimiento, su programa de resiliencia de $400 million, sé que tienen muchas iniciativas de AI y... pero parte de eso es otra cosa. ¿Podría actualizarnos sobre en qué punto están con las iniciativas de AI? ¿Y esos $400 million son una cifra bastante firme? ¿Existe algún rango sobre lo que podrían llegar a materializar finalmente este año?

Bueno, en el trimestre —esto es Sam A.J.—, en el trimestre, como indicó Mike, obtenemos apalancamiento operativo. Cuando tenemos volumen, ya sea volumen respiratorio o quirúrgico, obtenemos apalancamiento operativo. Por lo tanto, perdimos un poco de eso en el primer trimestre. Pero, de nuevo, cuando se normaliza eso al cierre del trimestre, nos sentimos bien con el apalancamiento que vimos en los meses subsiguientes.

Y al combinar eso con la maduración de nuestro programa de resiliencia a lo largo del año, creemos que podemos alcanzar los objetivos de costes para 2026. ¿Existen oportunidades de, quizás, más posiblemente? ¿Podrían surgir presiones que no hayamos anticipado? Por supuesto. Quiero decir, eso es lo que representa un entorno empresarial dinámico.

Les diré que nuestra agenda de inteligencia artificial se está implementando. Tenemos mejoras en la productividad de nuestros médicos con nuestras capacidades de escucha ambiental y la documentación asociada a ello. Estamos desplegando nuestro programa de traspaso de turno para enfermeros, como mencioné. Tenemos nuevas iniciativas que se están extendiendo a más centros. Esto aporta más seguridad para el paciente y compromiso de la enfermería, además de cierta productividad. Estamos muy entusiasmados con lo que el programa de inteligencia artificial puede hacer para complementar a nuestros cuidadores en la empresa y ayudarnos a brindar una mejor atención, hacerlo de manera más rentable y gestionar mejor el negocio.

Lo estamos viendo en la gestión de casos. Tuvimos buenos resultados con la gestión de casos, como comentamos con la duración media de la estancia. Así que todo esto está convergiendo. ¿Tiene algún potencial de mejora en algunas áreas? Sí. ¿Podría haber presiones en otras áreas? Por supuesto. Por lo tanto, al ponerlo todo en conjunto, sentimos que estamos en el camino que estimamos a principios de año.

Acabo de tener un breve seguimiento sobre un comentario que hizo en sus declaraciones preparadas y luego tengo una pregunta. Solo sobre el DPP de Florida, creo que hay cierta ansiedad en el mercado porque está tardando tanto en aprobarse. ¿Tiene alguna información, quizás desde una perspectiva de plazos, sobre cuándo podría aprobarse? Y mi verdadera pregunta es sobre la ACA; con el aumento de personas sin seguro y la deuda incobrable, ¿está esto en línea con sus expectativas iniciales? ¿Y puede recordarnos si su guidance asume un deterioro en la recaudación de copagos y deducibles de los asegurados? ¿Y qué cambios están integrados en su guidance?

Esa es una pregunta de varias partes, Ann. Fue impresionante. Así que, cuando pienso en ello... permítame empezar con Florida. Y creo que el tamaño del programa de Florida como tal, el tamaño ampliado que CMS ha revisado exhaustivamente, como usted señaló. Pero basándonos en nuestra percepción de las cosas hoy, nos sentimos optimistas sobre las perspectivas de aprobación del programa de Florida. Y si se aprueba, como señalé en mis comentarios preparados, creemos que resultaría no solo en ingresos adicionales, sino en ingresos que podrían ser significativos. Así que esa es una actualización rápida sobre Florida. Y, obviamente, estaremos siguiendo esto igual que usted, y le mantendremos informada a medida que avance.

En lo que respecta a los mercados de intercambio (exchanges) y lo que estamos viendo relacionado con los montos adeudados por los pacientes, yo diría lo siguiente: cuando elaboramos nuestros modelos, estos incluían cierto cambio de planes Silver a Bronze. Y lo que estamos viendo en el estudio de nuestros pacientes hasta ahora es que ha habido un ligero cambio de Silver a Bronze en la selección de pacientes del nivel Metal. No diría, sin embargo, que ese cambio sea significativo en este momento, pero existe. También observamos que incluso dentro de Silver, si comparan los diseños de beneficios en 2025 con los de 2026, el monto que los pacientes deben dentro de Silver también está aumentando a medida que estudiamos la actividad de 2026. Y todo esto nos lleva a concluir que estamos viendo un crecimiento en los montos adeudados por los pacientes en los exchanges. Y como hemos señalado en el pasado, vemos una menor tasa de cobro en los saldos de los pacientes de los planes de los exchanges en comparación con los pacientes de atención gestionada tradicional en este cambio. Creo que habrá un impacto en las recaudaciones de los pacientes en la atención no compensada. Pero desde un punto de vista de contexto, no creo que el impacto del cambio y el crecimiento en los montos adeudados por los pacientes vaya a ser excesivamente material, dado que la porción relativamente menor de nuestras recaudaciones en efectivo de pacientes se relaciona con los pacientes de los exchanges. Incluimos en nuestra estimación original de $600 million a $900 million este aumento en los montos adeudados por los pacientes en los exchanges. Está dentro del rango de nuestros modelos basándonos en lo que estamos viendo.

Sobre la parte más amplia con los exchanges, en su punto, anticipamos el movimiento fuera de los exchanges hacia la población sin seguro. Y si pienso en las implicaciones del mix de pagadores dentro del modelo, volviendo a esa discusión, pensamos que perderíamos entre el 15% y el 20% del volumen de personas que abandonan los exchanges. Y creemos que vimos una caída de aproximadamente el 15% en el primer trimestre, por lo que está en el extremo inferior de ese rango. Quizás recuerde que nuestro supuesto era que entre el 15% y el 20% de las camas que perdieron cobertura en los exchanges migrarían a seguros patrocinados por el empleador y el resto quedarían sin seguro. A medida que estudiamos a los pacientes durante el primer trimestre que anteriormente tenían cobertura por exchange, observamos que los pacientes que se convierten a seguros patrocinados por el empleador o, en general, están dentro del rango estimado que construimos en nuestro modelo de guidance. Curiosamente, los pacientes que migran a la situación de sin seguro son un poco menos de lo esperado, ya que estamos viendo a algunos individuos convirtiéndose en Medicare o Medicaid debido a la edad o a cambios en las circunstancias de vida. Pero señalaría que esto es una ligera mejora y no fue significativo. Y en general, el deterioro del mix de pagadores por los exchanges está generalmente en línea con nuestras expectativas para el trimestre. [ininteligible], y obviamente, esto va a seguir madurando. Así que tendremos perspectivas más maduras.

Así que terminaré con esto. Es decir, si piensa en el crecimiento de los sin seguro que resalté en mis comentarios preparados, un poco más de la mitad de ese crecimiento del 16% fue por el movimiento desde los exchanges, y eso está generalmente en línea con nuestras expectativas. El otro factor que mostró crecimiento en el volumen de sin seguro fue la desaceleración en las conversiones a Medicaid que destacamos. En términos generales, esos son los componentes que diría que están en nuestros resultados de atención no compensada del trimestre y, en gran medida, están en línea con nuestras expectativas y planes.

Tal vez, Mike, solo una visión rápida, quizás para dar seguimiento a sus comentarios sobre la pregunta de Ann para usted. ¿Cómo quiere que analicemos el movimiento secuencial del EBITDA del primer trimestre al segundo, teniendo en cuenta la recuperación en los volúmenes y sus expectativas sobre HICS y cómo va a repercutir todo esto?

Sí. Por lo general, no proporcionamos guidance por trimestre, más allá de señalar la estacionalidad normal, Brian. Claramente, como usted señaló a partir de nuestros comentarios, consideramos que la falta de volumen en el primer trimestre es temporal y no estructural. Es decir, esa es una nota importante. En términos generales sobre los intercambios, se tiene una idea de lo que vimos en el primer trimestre: es una comunidad dinámica. Pienso en lo que vamos a aprender en los intercambios. Quiero decir, seguiremos aprendiendo más a medida que avancemos. Creo que —lo que eso implica es estudiar cuánto de la caída prevista en el volumen para el año completo de 2026 se produjo durante el primer trimestre, lo cual es un poco difícil de determinar hoy. A medida que estudiamos esto, sabemos que ciertos individuos estuvieron en su periodo de gracia durante todo el trimestre y podrían dejar la cobertura después del primer trimestre. Realizamos una estimación para esos pacientes tanto en nuestras estadísticas de ingresos equivalentes como en nuestros estados financieros. Pero sigo pensando que, basándome en los datos que hemos visto hasta la fecha, creemos que nuestro supuesto de una caída de volumen del 15% al 20% sigue siendo razonable. Así que esos serían los pensamientos que puedo darle ahora en relación con la progresión a lo largo del año.

Los planes de salud están todos en una campaña organizada hoy sobre la autorización previa. Me preguntaba si podría hablar sobre cualquier cambio en el comportamiento de los pagadores, particularmente las denegaciones posteriores al alta? ¿Algo nuevo que haya surgido durante el trimestre o en lo que va de año? Y sé que han estado trabajando con varios planes para simplificar todo este vaivén. Así que cualquier detalle sería de gran ayuda.

Claro. Gracias, Whit. Seguimos experimentando niveles de actividad crecientes con nuestros pagadores en cuanto a denegaciones y pagos insuficientes de manera bastante generalizada entre los pagadores y en todos los productos. Es decir, podría seguir señalando a Medicare Advantage como un motor específico dentro de la mezcla de productos.

Como saben, hemos estado trabajando muy duro durante los últimos años para fortalecer nuestro ciclo de ingresos. Hemos añadido recursos, tecnologías y muchas capacidades en torno a la resolución rápida para atacar realmente la causa raíz de las denegaciones. Ese trabajo ha seguido dando frutos. Dados los resultados del trabajo de la compañía, creo que al observar el primer trimestre con — incluso con el aumento bastante significativo en la actividad en torno a las denegaciones y pagos insuficientes que estamos viendo, nuestras recuperaciones, nuestro trabajo en la resolución rápida, nuestro trabajo en las apelaciones y en lograr que estas sean revocadas o similares, pudimos mitigar y no ver un gran impacto interanual en los beneficios. Pero las denegaciones y los pagos insuficientes siguen siendo muy altos. Y por lo tanto, es una parte clave en la que nuestra industria debe seguir trabajando en conjunto.

Como señalaron, hemos lanzado en los últimos 18 meses una serie de asociaciones con muchos de nuestros socios estratégicos de pago. Estas asociaciones se centran realmente en la integración digital para intentar compartir más datos digitales y estructurados de ida y vuelta entre nosotros y nuestros pagadores, eliminar los faxes, eliminar el papel. Mucho trabajo en torno a las simplificaciones administrativas tanto para nosotros como para nuestros pagadores para lidiar con las cargas de costes administrativos realmente significativas que están asociadas a la atención sanitaria en Estados Unidos. Y, por último, la gestión de disputas. Yo diría que esos son buenos productos de trabajo iniciales, pero tenemos un largo camino por delante a medida que seguimos avanzando en ello. Así que esa es una pequeña actualización sobre las denegaciones y los pagos insuficientes [mejora].

Quería dar seguimiento a la conversión más lenta a Medicaid. Solo tengo curiosidad sobre en qué estados están viendo esa ralentización, si consideran que es un problema temporal o una tendencia duradera. Y cuando dan un paso atrás sobre la población general no asegurada por la ACA este año, ¿realizaron algún cambio en su proceso de provisión de deuda incobrable?

Gracias. Por lo que respecta a Medicaid y la desaceleración en las conversiones, pensamos —y aún es pronto— que podría haber otros factores contribuyentes. Pero en gran medida pensamos en que este año la gente está menos dispuesta a completar las solicitudes de Medicaid. Por lo tanto, sospechamos que esto podría estar impulsado en parte por las preocupaciones en torno a la inmigración y similares. Estamos estudiando eso. No estoy del todo seguro de si esa es la razón completa. Pero es una parte de la historia en cuanto al crecimiento interanual y la desaceleración en las conversiones de Medicaid que está afectando nuestros incrementos en el volumen de personas sin seguro. En términos generales, sí, nuestro presupuesto —nuestros planes para 2026— reflejó los cambios en la mezcla de pagadores y los cobros de las cuotas pendientes de los pacientes que anticipamos que se verían afectados por los intercambios. Y eso se reflejó tanto en lo que anticipábamos en relación con el crecimiento del volumen de personas sin seguro como en los impactos potenciales en términos de cobro de cuotas pendientes de los pacientes. Por lo tanto, eso estaba integrado en nuestros modelos generales para 2026.

Quería preguntar sobre los mercados afectados por el huracán. Creo que el guidance no asumió ninguna mejora continua en esos mercados. ¿Podrían darnos una actualización sobre cómo se están desarrollando las cosas y si hay alguna señal de que esos mercados estén mejorando, particularmente en North Carolina?

Aquí Sam. North Carolina, esta es la versión resumida. La demanda está por encima de nuestras expectativas. Nos está costando más atender esa demanda porque el oeste de North Carolina tiene un déficit significativo de mano de obra. Tenemos que traer personal, tanto de enfermería como no sanitario, para cubrir la demanda. Tenemos una campaña de reclutamiento y un programa de compensación muy agresivos para atender esa demanda, y esperamos que, con el tiempo, podamos mitigar el coste. Hemos visto más volumen, pero nos ha costado más atenderlo. Por lo tanto, estamos un poco por debajo de nuestras expectativas en North Carolina en el resultado final.

Lo otro que estamos viendo, Sam, es el cambio en la mezcla de pagadores. En North Carolina, claramente ha habido una interrupción en términos de esa falta de mano de obra, que también se ve afectada por una mezcla de pagadores general menos favorable. En términos generales, cuando pensamos en los mercados relacionados con el huracán, en nuestro guidance indicamos que no creíamos que veríamos ninguna mejora material en los beneficios interanuales de esos mercados. Quiero decir, nuestra instalación en Tampa [Argo] Medical Center se ha recuperado en gran medida en [ininteligible], pero no creemos que vayamos a ver ningún aumento neto material en los beneficios interanuales de los mercados afectados por el huracán debido a la razón que Sam ha articulado.

Sobre el impacto del clima invernal, ¿debemos esperar que algún procedimiento perdido en enero se recupere a lo largo del año? Creo que mencionó que los volúmenes de febrero y marzo estarían más alineados, pero me pregunto si ya recuperaron esos volúmenes de enero. Lamento si se me pasó, pero ¿podrían cuantificar el impacto del clima en el crecimiento de cirugías ambulatorias y hospitalarias en las mismas tiendas?

Cuando pienso específicamente en la tormenta invernal, en mis comentarios preparados indicamos que hubo un impacto de 30 puntos básicos en el crecimiento interanual del volumen de ingresos y un impacto de 50 puntos básicos en las visitas a urgencias interanuales. Así que, para tenerlo en cuenta: desde el punto de vista de la recuperación, creemos que, a raíz de la tormenta invernal, recuperamos en gran medida el componente quirúrgico hacia el final del trimestre. Lo que no se recuperó y lo que impulsó el impacto neto en el volumen aquí fueron realmente las visitas de emergencia y los ingresos de emergencia relacionados, donde realmente no hubo una segunda oportunidad para recuperar ese volumen. Por lo tanto, no creo que la tormenta invernal haya tenido un impacto real en nuestros volúmenes quirúrgicos de manera corporativa y material.

Sí, no será notable durante el resto del año; es probable que recuperemos algo de volumen, pero se integrará en nuestra mezcla de una manera que no podremos discernir realmente.

Quería dar seguimiento a sus comentarios sobre los pacientes del mercado de seguros (exchange) que se encuentran en el periodo de gracia en febrero y marzo y por los cuales podrían no recibir pagos. Tengo entendido que las gestoras de atención médica (managed care) les informarán en tiempo real quiénes son estos pacientes y que su cobertura está suspendida. ¿Es correcto? Y para que quede claro, ¿cómo tratan a estos pacientes dentro de la caída del 15% en el volumen del mercado de seguros en el primer trimestre? Y quizás podría darnos un poco más de detalles sobre cómo contabilizaron esta utilización durante el trimestre desde la perspectiva de reconocimiento de ingresos contables.

Claro, Justin. Si pensamos en el proceso de verificación que tenemos con nuestros pagadores, hay algunos pagadores de los cuales recibimos información sobre el estatus de la prima a través de nuestro proceso de verificación. Sin embargo, la información a la que podemos acceder no es consistente ni está estandarizada entre los pagadores del mercado de seguros. Como resultado, generalmente no tenemos visibilidad fiable de terceros en el momento del servicio sobre si se ha pagado la prima. Cuando la información está disponible, ciertamente nos ayuda a informar una mayor interacción con el paciente para animar a estos pacientes a mantener su cobertura. No obstante, en general, no describiría la información de elegibilidad y verificación que recibimos en el momento de la atención como exhaustiva, consistente o mayoritariamente precisa como los datos verificables.

Hablemos un minuto, Justin, sobre el periodo de gracia y cómo se está reflejando. Los pacientes que recibieron asistencia para la prima, ya sean reincorporaciones automáticas, nuevos inscritos en el mercado o que estén cambiando de plan, generalmente tienen un periodo de gracia de 3 meses después de que la cobertura entra en vigor. Durante el primer mes del periodo de gracia, el pagador está obligado a cubrir la atención. Durante los 2 meses restantes, el pagador no está obligado a cubrir ningún episodio de atención, a menos que la prima haya sido reclamada por el inscrito.

Por lo tanto, nuestro trabajo, mientras estudiábamos el trimestre, fue primero observar a cada paciente que ingresó con cobertura del mercado de seguros e intentar por todos los medios comprender si tuvieron una deserción durante el trimestre, punto en el cual reconocemos ese impacto en los ingresos durante el trimestre, o hacer una estimación de aquellos que creemos que perderán la cobertura y saldrán del periodo de gracia con deserción, por lo cual no nos pagarán, y lo sabremos en el segundo trimestre y posteriores a medida que superen su periodo de gracia. Para esa última parte, hemos realizado una evaluación contable y una evaluación de negocio que incluimos en nuestro análisis sobre ingresos y admisiones equivalentes. Por lo tanto, cuando articulamos esa caída del 15% en las admisiones equivalentes, contiene ambos componentes, y lo mismo ocurre con el impacto en nuestros ingresos y beneficios.

¿Podría hablar sobre lo que observaron en cuanto a la gravedad de los casos (acuity) y la mezcla de casos (case mix) durante el trimestre? Quizás dejando de lado la parte respiratoria más leve, que sabemos que probablemente impulse una mezcla de casos más baja. Y luego, en términos de —tal vez en términos de pacientes y algunos de los tipos de procedimientos y líneas de servicio—, ¿cómo impactó eso en la gravedad y la mezcla de casos?

Aquí Sam. Observamos un aumento en la gravedad de los casos, como se refleja en nuestra mezcla de casos. Esta subió modestamente en términos interanuales. Dentro de eso, tuvimos la dinámica respiratoria a la que hicimos referencia. Pero dentro de la dinámica respiratoria, tuvimos un componente bastante agudo el año pasado que estuvo más impulsado por la mezcla de casos que quizás hayamos visto en el pasado. Pero sí, aun así superamos eso.

Así que, al observar nuestro negocio, en el primer trimestre de este año, tuvimos una actividad cardíaca realmente sólida. Nuestros procedimientos cardíacos crecieron significativamente. El trauma subió un 2.5%, impulsando también la gravedad. Nuestros servicios de rehabilitación crecieron a un ritmo muy bueno. Por lo tanto, muchos de los elementos en los que hemos tenido impulso desde el punto de vista de las líneas de servicio durante los últimos años continuaron en el primer trimestre, influenciados nuevamente en cierta medida por estos otros factores a los que hicimos referencia.

Así que seguimos encontrando oportunidades en el mercado para desarrollar programas más integrales a medida que nuestras comunidades crecen y para atender a nuestras comunidades de manera más efectiva y cerca de sus hogares. Eso seguirá siendo parte de nuestra trayectoria aquí.

Otra métrica que creo que es importante con respecto a la mezcla de casos es que la recepción de pacientes a través de nuestros centros de logística de pacientes creció un 2.4%. Esto tiende a tener un nivel de gravedad más alto, ya que los hospitales rurales y otros hospitales comunitarios están utilizando las ofertas de servicios más profundas que tenemos en algunas de nuestras instalaciones terciarias y cuaternarias. Así que, en general, estábamos satisfechos con nuestra mezcla de casos.

Y, ¿puedo hacer una pregunta de seguimiento, solo sobre los segmentos de pagadores en acuity [ininteligible]? ¿Fueron relativamente consistentes o, debido a la interrupción de los intercambios, observaron algún tipo de movimiento en los diferentes pagadores...

Lo interesante es que la mezcla de casos fue bastante consistente. Los efectos respiratorios fueron bastante consistentes. Por lo tanto, tuvimos consistencia en todos los aspectos de nuestras clases de pagadores en lo que respecta a la historia general de la compañía.

De acuerdo. Genial. ¿Podría hablar un poco sobre el impacto de $150 million de los intercambios este trimestre y cómo se compara con la cifra anual de $600 million a $900 million? ¿Asumieron ustedes que esa cifra aumentaría a medida que avance el año? ¿O están diciendo que la tendencia se inclina hacia el extremo inferior para el año con esa dinámica? Y también, en el lado de Medicaid, ¿es esta dinámica algo que acaban de empezar a notar en el Q1? ¿O ha ido aumentando durante un tiempo? ¿Y es una dinámica que creen que está alcanzando su punto máximo en el Q1 o mejorará o empeorará a partir de ahora?

Sí. En cuanto a... empecemos con HICS, Kevin. Si pienso en los $150 million del trimestre, quiero decir, es una estimación trimestral. Y, obviamente, eso nos situaría un poco en el extremo inferior del rango del año completo. Pero creo que es un poco pronto. Es decir, es dinámico. Pueden imaginar que, a medida que hemos avanzado en el trimestre y estamos tratando de entender y analizar todas las piezas móviles en torno a los intercambios, probablemente sea un poco pronto para declarar que el año completo estaría en el extremo inferior del rango. Así que no estoy listo para decir eso. Pero diría que nos complace que en el trimestre, creemos que estos $150 million reflejan no solo lo que vimos en el trimestre, sino nuestras estimaciones de la tasa de deserción y una vida que hemos incluido en nuestro equipo de contraparte. Así que es un poco pronto para intentar darles una idea más amplia del año completo todavía. Pero diría que, sí creemos que este rango de $600 million a $900 million es una estimación razonable para el año. Así que dejaré eso ahí. Sobre el problema de la desaceleración en la conversión de Medicaid, es bastante incipiente. Quizás vimos un poco al final del año pasado también, pero realmente surgió para nosotros aquí en el primer trimestre. Dada su incipiencia, de nuevo, es un poco pronto para determinar si es una tendencia sostenida o algo que simplemente surgió en el primer trimestre, y lo estamos vigilando, como pueden imaginar, y los mantendremos informados a medida que avancemos. Así que eso sería el...

Sí. Sin embargo, diría, Mike, para añadir a eso, que nuestros equipos de Parallon cuentan con un proceso sólido para calificar a los pacientes que necesitan apoyo a través de nuestros asesores financieros y otros esfuerzos. Y esos continúan. Simplemente estamos lidiando con algunas dinámicas que no habíamos experimentado antes. Y como dijo Mike, es demasiado pronto para sugerir realmente si ha alcanzado su punto máximo o no. Solo necesitamos un poco más de tiempo para juzgarlo.

Y lamento volver sobre este punto. Pero en medio de eso, los volúmenes de marzo se estaban recuperando hacia el rango del 2% al 3%, ¿es [ininteligible] posible que el año completo alcance la guidance actual de volumen del 2% al 3%?

No pudimos escuchar lo que decía al principio, pero creemos saber lo que dijo, y es cómo están saliendo nuestros volúmenes del trimestre y qué efecto tiene eso en nuestra guidance para el año completo. Febrero y marzo estuvieron, en general, en línea, cuando se suman ambos, con nuestra guidance anual. Enero fue el trimestre —quiero decir, el mes del trimestre— en el que vimos una disminución en la actividad. Por lo tanto, cuando estamos haciendo un juicio sobre el resto del año, estamos juzgando lo que creemos que sucederá en los últimos 3 trimestres del año. Y creemos que nuestra guidance sobre el volumen del 2% al 3% para el resto de los trimestres es adecuada. Y lo que vemos con la demanda en el mercado, lo que vemos con las tendencias que surgen del trimestre y lo que vemos con los proyectos de capital y otras iniciativas para desarrollar nuestras redes, sentimos que sigue siendo un objetivo razonable. Y ahí es donde estamos en este momento.

Gracias por darnos todos los detalles sobre las variables en movimiento durante el trimestre. Si pensamos en... supongo que la única cifra interanual que aún no nos han proporcionado es la de resiliencia. Y me pregunto, ¿existe alguna razón para pensar que el impacto de un trimestre del año completo del que hablaron no sería un valor provisional razonable para el primer trimestre? Y si analizamos esas variables, esto implica que el crecimiento orgánico en el trimestre estuvo probablemente más cerca del 2.5% o 3%. Y creo que tienen una guidance de año completo un poco más alta integrada aquí. Solo me gustaría que nos ayudaran a entender cuál creen que fue el déficit en el crecimiento orgánico, normalizando todas estas variables.

Cuando pienso en el plan de resiliencia, seguimos confiando en la guidance de $400 million para el año completo. Así que lo mantendré ahí. Es decir, creo que es una buena estimación para el año completo. Cuando pienso en el crecimiento orgánico, quiero decir, el crecimiento del EBITDA en nuestro primer trimestre fue, digamos, del 1.9%. Y el punto medio de nuestra guidance para el año 2026 completo es, digamos, del 2.8% o 2.9%. Y eso les da una idea. Creo que hemos articulado los impulsores en el primer trimestre. Por lo tanto, pensamos en gran medida que esto indica que estaremos mayoritariamente según lo previsto durante los próximos 3 trimestres en cuanto a la composición general de volumen, ingresos y beneficios, volviendo a nuestro plan original aquí durante los próximos 3 trimestres, y así es como lo vemos.

Tal vez solo para dar seguimiento al lado de pacientes ambulatorios. Históricamente, han hablado de algunas de las presiones que vieron en Medicaid, pero las compensaron con creces en el lado de los ingresos. Parece que los ingresos subieron apenas un 3% en el trimestre para el área ambulatoria, en comparación con el 9% o около que lograron el año pasado. Perdón si se me pasó, pero ¿pueden darnos algún impacto del clima en el lado ambulatorio? Y luego, tal vez, cómo趨aron las tendencias de ingresos y volumen en el trimestre, supongo, en comparación con sus ASPs en comparación con su huella ambulatoria restante sería de ayuda.

Claro. Comencemos con el lado de EV, el negocio ambulatorio. Y sí, entre las enfermedades respiratorias y las tormentas de invierno, hubo un impacto en nuestros volúmenes de urgencias (ER). Hubo un impacto de unos 140 puntos básicos en las visitas a urgencias por enfermedades respiratorias y un impacto de unos 50 puntos básicos por la tormenta. Si piensan en eso en comparación con el crecimiento del 23% en las visitas a urgencias, les da una idea de que están volviendo a las tendencias normales cuando se consideran factores como la tormenta invernal y el déficit en la temporada respiratoria en urgencias. Sam mencionó esto, pero tuvimos un buen crecimiento interanual en cosas como visitas de EMR, visitas de EMS y visitas por trauma. Así que eso fue positivo. En el lado de cirugía, nuestras cirugías ambulatorias disminuyeron un 1.7%, siendo un 2.1% en cirugías ambulatorias basadas en hospitales y un 1% en nuestros centros de cirugía ambulatoria (ASC). En el lado hospitalario, vimos un poco de debilidad en nuestros casos relacionados con ortopedia. En el lado de los ASC, fueron más bien las líneas de servicio de baja agudeza, como oftalmología y otorrinolaringología (ENT), las que impulsaron el descenso estadístico. Diría que estábamos satisfechos con nuestro desempeño de ingresos en nuestros ASC, sin duda. Y cuando pienso en la mezcla de pagadores para cirugía, realmente para el primer trimestre, los dos grandes impulsores de debilidad en el lado de los pagadores fueron Medicaid y, por supuesto, los mercados de intercambio (exchanges), lo cual anticipamos. Así que esos serían el desglose.

Permítanme darles un poco de contexto. Cuando analizan nuestros ingresos por pacientes ambulatorios y su composición, aproximadamente 1/3 corresponde a urgencias. Otro 1/3 es cirugía ambulatoria. Y el tercio restante es diagnóstico por imagen, impulsado principalmente por cardiología y áreas similares. Por lo tanto, cuando consideran la tormenta, esta afecta, obviamente, a las urgencias, a nuestra cirugía ambulatoria y a nuestro diagnóstico por imagen; las 3 categorías. El componente respiratorio afecta principalmente a las urgencias. Así que todo se suma en esta visión compuesta. Y así es como desglosamos el negocio ambulatorio. A medida que avanzamos en el resto del año, no prevemos repercusiones significativas de ninguno de estos factores para nuestra plataforma ambulatoria, y confiamos en que seremos capaces de generar los ingresos esperados para el resto del ejercicio.

En relación con sus esfuerzos de desarrollo de red, ¿cuál es su ritmo actual para aumentar la capacidad de nuevas camas en quirófano? ¿Y cuánto del crecimiento previsto para 2026 depende de proyectos que ya están entrando en funcionamiento frente a los de años futuros? Además, ¿podría darnos una actualización sobre cómo están planteando las M&A como una posible palanca de crecimiento este año? ¿Y cómo han evolucionado las conversaciones entrantes y salientes con las oportunidades en su cartera desde el inicio del año?

Como mencioné en nuestros comentarios preparados, cerramos varias adquisiciones ambulatorias en el primer trimestre. Estas estuvieron relacionadas principalmente con oportunidades en atención urgente, cirugía ambulatoria y en nuestra unidad de negocio de urgencias independientes. Realizamos varias adquisiciones allí. Si pensamos en los aspectos futuros de las adquisiciones, seguimos creyendo que es ahí donde se encontrarán la mayoría de nuestras oportunidades. Es en el ámbito ambulatorio y en la complementación de nuestras redes hospitalarias. Por lo tanto, nuestra cartera cuenta con varios proyectos prometedores. Tengo la esperanza de que podamos cerrar esos proyectos a medida que avanzamos en el resto del año.

Con respecto al gasto de capital, contamos con una importante cartera de proyectos ya aprobados que están en desarrollo. Se trata de casi $5.5 billion a $6 billion en proyectos aprobados que entrarán en funcionamiento durante los próximos 24 a 30 meses, en diferentes periodos dentro de ese lapso. Muchos de esos proyectos son de larga duración. Con esto me refiero a que están añadiendo capacidad hospitalaria, lo cual es difícil de lograr porque son proyectos de gran envergadura, generan interrupciones en nuestras instalaciones y requieren tiempo para completarse.

Y, al mismo tiempo, intentamos construir ese crecimiento futuro que anticipamos en los mercados. Por lo tanto, existe un componente de nuestras expectativas de crecimiento para el '26 relacionado con proyectos que entrarán en funcionamiento en el '24, '25 y '26. Y, en cierto modo, incorporamos eso en nuestras expectativas cada año. De hecho, tenemos una expectativa ligeramente acelerada en el '26 en comparación con los dos años anteriores en relación con los proyectos de capital que entrarán en funcionamiento.

Por lo tanto, seguimos alentados por las oportunidades de invertir en nuestras redes. Nuestros niveles de ocupación continúan siendo elevados para nosotros, y eso presenta oportunidades de inversión y crecimiento. Y a medida que ampliamos nuestras redes con instalaciones ambulatorias, a medida que las comunidades crecen y a medida que nuestro posicionamiento hospitalario general aumenta, creemos que esto nos brinda una buena oportunidad para aumentar nuestra cuota y generar rendimientos positivos. Y hemos tenido, creo yo, un patrón tremendo de generar rendimientos positivos sobre el capital, y seguimos creyendo que podemos cumplir con ello.

Andy, tomemos una última pregunta.

Sí. Solo una pregunta sobre el tipo de contratación para este año, sobre lo que están viendo en el contexto de tipos de interés, así como cualquier visibilidad hacia 2027.

Soy Sam. Para 2026, estamos prácticamente totalmente contratados en nuestros niveles objetivo. A medida que avanzamos hacia el '27 y el '28, nos encontramos en un ciclo de contratación, como es habitual con nuestros contratos con pagadores, y estamos aproximadamente a un tercio del camino en el '27 y apenas entrando en el '28. Y ahora mismo, estamos cumpliendo con los objetivos. Creemos que seremos capaces de alcanzar un rango que funcione para nuestro negocio a medida que finalicemos estos contratos con los pagadores. Como mencionó Mike, tenemos otras cuestiones en las que estamos trabajando con ellos, que creemos que pueden ser beneficiosas para ellos, beneficiosas para nosotros, y favorables para nuestros pacientes y sus clientes de una manera que haga que el sistema funcione mejor. Por lo tanto, confiamos en que llegaremos a buenas soluciones en estos contratos que tenemos actualmente en negociación.

Andy, gracias por tu ayuda hoy, y gracias a todos por acompañarnos en la llamada. Esperamos que tengan un excelente fin de semana. Estaré [ininteligible] esta tarde por si podemos responder preguntas adicionales. Que tengan un buen día.